Comprendre le fonctionnement des remboursements de vos frais de soins courants (pédiatre notamment)

Vous avez du mal à comprendre le système de remboursement de soins ? Nous avons la solution pour vous !
Il n’est pas rare d’entendre parler de ticket modérateur, de base de remboursement ou encore de tarif de convention. Tous ces mots sont difficiles à décrypter et le temps vous manque peut-être, en tant que parent, pour comprendre tous ces termes en détail. Si vous êtes dans ce cas, alors vous êtes au bon endroit !

Le remboursement par la Sécurité Sociale

Les différentes composantes du remboursement par la Sécurité Sociale

Chaque soin possède une base de remboursement (BRSS) différente, aussi appelée le tarif de convention. La Sécurité Sociale prend en charge un pourcentage de cette base de remboursement.

Par exemple la base de remboursement pour une consultation chez le pédiatre est de 28 € si votre enfant a plus de 6 ans. La Sécurité Sociale vous rembourse 70 % de cette somme, soit 19,60 €.

Le pourcentage non pris en charge par la Sécurité Sociale est appelé le ticket modérateur. Si l’on reprend notre exemple d’une consultation chez le pédiatre, il s’agit des 30 % restants. Nous verrons plus tard que cette somme peut être prise en charge par le biais des mutuelles santé.

Enfin, la dernière composante est la participation forfaitaire. C’est une somme à votre charge qui s’applique à chaque consultation. Elle est souvent de 1 €.

Voici comment se décompose le tarif de base d’un acte de santé. Cependant, ayez un œil attentif à la suite de l’article, il se pourrait que les choses se compliquent !

Explication du parcours de soins

Dans la majorité des cas, un parcours de soins coordonné est à respecter pour accéder à la meilleure prise en charge possible par la Sécurité Sociale.

Le parcours de soins consiste à consulter un autre professionnel que son médecin traitant uniquement après avoir obtenu une prescription de la part de ce dernier.

Cependant, certains professionnels sont consultables en accès direct. Parmi eux, on trouve par exemple les dentistes, les ophtalmologues, les gynécologues ainsi que les pédiatres.

Vous pouvez donc consulter un pédiatre à tout moment sans passer par un médecin traitant. Cependant, si vous hésitez entre plusieurs praticiens, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre médecin de famille. Bien qu’il n’ait pas à vous prescrire une telle consultation, il peut être de bon conseil et vous rediriger vers le pédiatre correspondant à vos besoins et surtout à ceux de votre enfant.

Les honoraires d’un professionnel de santé en fonction de son secteur

Au tarif de base d’un acte de santé, peuvent s’ajouter des dépassements d’honoraires. Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais tous les médecins n’en appliquent pas. En réalité, cela dépend du secteur auquel ils sont rattachés. Les professionnels généralistes comme spécialistes peuvent être rattachés à 3 secteurs :

• Le secteur 1 : il regroupe les médecins conventionnés par la Sécurité Sociale. Les médecins appartenant à ce secteur n’appliquent aucun dépassement d’honoraire.
• Le secteur 2 : ces professionnels sont conventionnés eux aussi par la Sécurité Sociale mais ils appliquent des dépassements d’honoraires. Si un professionnel de secteur 2 adhère à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), ses dépassements d’honoraires sont plafonnés.
• Le secteur 3 : ces professionnels de santé appartenant à ce secteur ne sont pas conventionnés, ils sont donc peu remboursés par la Sécurité Sociale et appliquent des dépassements d’honoraires sans plafond.

Le prix d’une consultation chez un pédiatre de secteur 1 varie entre 28 € si votre enfant a plus de 6 ans et 32 € s’il n’a pas encore 6 ans, hors dépassements d’honoraires.

Pour un pédiatre de secteur 2, le prix d’une consultation se calcule sur la même base, mais une somme supplémentaire y est ajoutée. Cette somme constitue les dépassements d’honoraires. La base de remboursement reste de 28 € ou 32 €, mais le prix effectif peut être de 50 €, 60 € ou plus. Si un professionnel de secteur 2 adhère à l’OPTAM, alors ses dépassements d’honoraires sont maîtrisés par un plafond.

La règle à retenir lors du choix de votre pédiatre est la suivante : le remboursement ne dépend pas du prix que vous payez, mais de la base de remboursement. Privilégiez donc les pédiatres qui ne pratiquent pas (ou peu) de dépassements d’honoraires si vous souhaitez avancer le moins de frais possible.

Certains soins ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale : pourquoi ?

Certains actes ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale, car cet organisme sélectionne précisément les soins pris en charge. Les actes non-remboursables n’ont pas de base de remboursement, ils ne donnent donc lieu à aucune prise en charge

Pour donner un exemple, l’automédication ou les médecines douces sont des actes non pris en charge par la Sécurité Sociale. Consultez donc un médecin pour que vos soins soient correctement remboursés.

Le cas de la pédiatrie

Prenons l’exemple d’une consultation chez le pédiatre :

• Si elle concerne un enfant de moins de 6 ans, la base de remboursement est de 32 € et la Sécurité Sociale prend en charge 70 % de cette somme, soit 22,4 €.
• Si votre enfant a entre 6 ans et 16 ans, la BRSS est alors de 28 €. La Sécurité Sociale vous remboursera 19,6 €.
• Il existe aussi des consultations complexes et très complexes. Leurs BRSS sont respectivement de 48 € et 60 €. Dans ce cas, votre prise en charge s’élèvera à 32,2 € pour une consultation complexe, et 42 € si la consultation est très complexe.

Ces consultations particulières se destinent aux enfants souffrant d’obésité, de MST ou bien aux filles âgées de 15 ans à 18 ans souhaitant une contraception. Certaines consultations obligatoires (https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967) peuvent aussi être considérées comme complexes.

Nous espérons avoir clarifié pour vous la prise en charge par la Sécurité Sociale. Grâce aux informations exposées dans cette première partie, vous vous doutez sûrement que la Sécurité Sociale peut être insuffisante pour subvenir à tous vos besoins et ceux de vos enfants. Nous allons donc aborder dans cette deuxième partie la mutuelle santé, ou complémentaire santé.

Le remboursement par la Mutuelle Santé

Quel est le rôle d’une mutuelle santé ?

Comme son nom l’indique, le rôle d’une complémentaire santé est de compléter le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle peut prendre en charge votre ticket modérateur, les dépassements d’honoraires à plus ou moins grande échelle ou bien d’autres prestations très coûteuses selon le niveau de garanties choisi.

La complémentaire santé prend donc en charge tous les frais non remboursés par la Sécurité Sociale.

Comment une complémentaire santé rembourse-t-elle vos soins ?

Les mutuelles santé utilisent 2 méthodes pour compléter le remboursement de la Sécurité Sociale.

La plus courante est le remboursement en proportion de la base de remboursement.

Une mutuelle qui vous couvre 100 % ne rembourse donc pas 100 % de vos frais, mais 100 % de la base de remboursement. Elle complète la prise en charge de la Sécurité Sociale en prenant en charge le ticket modérateur, que nous avons défini en début d’article.

Si votre pédiatre pratique des dépassements d’honoraires, préférez une meilleure prise en charge par la complémentaire santé. Optez donc pour une couverture de vos frais à 150 %, 200 % ou même 250 % BRSS selon les besoins de votre enfant et les professionnels que vous avez choisi pour lui ou pour elle. Un niveau de garantie plus confortable couvrira tout ou partie de vos dépassements d’honoraires.

Pour des besoins de santé particulièrement onéreux, comme l’optique ou les médecines douces, la mutuelle santé couvre vos frais grâce à un forfait (généralement renouvelable tous les ans ou tous les 2 ans selon le poste de santé). Pourquoi un forfait ? Car la fameuse « base de remboursement », pour les lunettes, est extrêmement basse ! La base est de 2,84€ pour la monture par exemple… On voit bien là le décalage entre d’une part ce qui est facturé, et d’autre part la base dont se sert la Sécurité Sociale. Or la Sécurité Sociale ou les mutuelles ne regardent pas vraiment ce qui est facturé : ils regardent cette fameuse base. Pour des lunettes, même avec une mutuelle à 500% cela correspondrait à quelques euros car la base est extrêmement faible.

Résultat pour des lunettes, plutôt que d’appliquer des taux de 1000%, 2000%, etc. les mutuelles préfèrent fonctionner sous la forme d’un forfait car les pourcentages n’ont plus trop de sens en raison des faibles bases prises par la Sécurité Sociale.

Les points d’attention dans le choix d’une complémentaire santé

En choisissant une mutuelle, ayez un œil attentif sur les garanties annexes qui vous apportent un confort supplémentaire.  Par exemple, vous pouvez accéder à des professionnels appartenant à des réseaux de santé, en payant un tarif négocié par votre assureur.

Vérifiez également la présence de garanties pour les téléconsultations, qui sont évidemment très en vogue en ce moment.

La présence de tiers payant est valorisée, elle vous permet de n’avancer aucun frais lors de vos soins.  Enfin, les contrats incluant des délais de carence sont à proscrire : un délai de carence correspond à une période pendant laquelle vous n’êtes pas couvert (juste après la souscription) et peut durer plusieurs mois.

Exemples de remboursement

Voici un exemple de remboursement d’une consultation chez le pédiatre de secteur 2 pour un enfant de 10 ans. Pour rappel, les médecins de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires donc nous supposons une consultation à 50 €.

Comme vous pouvez le constater :

• Avoir une mutuelle ne signifie pas être totalement remboursé (!)
• Une mutuelle à 100% ne signifie pas que vous serez remboursé à 100% (!). Il s’agit d’un taux en fonction de cette fameuse base de remboursement que nous avons évoquée précédemment (et qui varie en fonction de chaque soin).

Vous connaissez à présent tous les détails sur le remboursement des soins pour votre enfant. Il s’agit d’un sujet parfois complexe que nous avons souhaité simplifier pour vous, parents.

Vous ne souhaitez pas sortir votre calculatrice à chaque fois ?

En effet, d’une part vous devez connaitre la base de remboursement (BRSS) et ensuite le % de prise en charge (qui varie selon les spécialités). Or à moins d’aller sur le site d’Ameli, vous les trouverez difficilement. Pour ne pas vous casser la tête il existe des calculateurs de remboursement tout prêt, comme par exemple : https://bonne-assurance.com/mutuelle/calculateur-remboursements/calculateur-remboursements-pediatre/

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